Home
Onze praktijk
Ons Team
Uw afspraak
Huisregels
Vragen
Vacatures
Praktisch informatie
Betalen en tarieven
Wijzigingen doorgeven
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Inschrijven
Spoed
Contact
Menu
Home
Onze praktijk
Ons Team
Uw afspraak
Huisregels
Vragen
Vacatures
Praktisch informatie
Betalen en tarieven
Wijzigingen doorgeven
Informatiefolders
Klachten
Behandelingen
Inschrijven
Spoed
Contact
Uitschrijving
Uitschrijving
Vul het onderstaande formulier in om u uit te schrijven bij de praktijk
Persoonsgegevens
Achternaam
Initialen
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
BSN / Sofinummer
Telefoonnummer
Emailadres
Reden van uitschrijving
Naam en adres en mail nieuwe tandarts
Naam kind en geboortedatum
Geeft toestemming voor de overdracht van zijn/haar patiëntendossier
Geeft toestemming voor de overdracht van het patiëntendossier van minderjarig kind
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze
privacy verklaring
. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Verzenden
